腎性高血圧
腎性高血圧
概説
高血圧は原因の明らかでない本態性高血圧が90%を占めていますが、それ以外の原因が確定した2次性高血圧の中で最も頻度が高いのが、腎性高血圧です。
この疾患は、腎動脈の狭窄（きょうさく）により高血圧を起こす腎血管性高血圧と、腎実質の疾患により腎臓からのナトリウム排泄障害などのメカニズムにより起こる腎実質性高血圧とに大きく2つに分けられます。
腎血管性高血圧では、片側あるいは両側の腎動脈が動脈硬化や血管異形成により狭窄するもので、腎臓内からレニンというホルモンを過剰分泌し、最終的に血管収縮ホルモンであるアンジオテンシンIIが作られ血圧上昇を起こすことが主要なメカニズムとされています。
この疾患は全高血圧症患者さんの1%程度の頻度を占めていますが、血管の再建手術の外科的治療が可能なので、正しく診断することが重要な疾患です。
一方、日常診療上多いのは後者の腎実質性高血圧で、慢性腎炎や糖尿病による腎障害などの疾患によって、腎臓での体液バランス調節がうまくできなくなるために起こる高血圧です。
この疾患は腎障害が高血圧によりさらに悪化し、腎障害（高血圧の悪循環）を形成し、最終的に慢性腎不全へと進行する可能性があり、早期に治療を行うべき病態とされています。
診断
腎血管高血圧の検査成績では、血漿レニン活性、アルドステロンの上昇や低カリウム血症が認められることがあり、画像検査では、アイソトープを用いたレノグラムや腎動脈超音波ドプラーで左右差を確認します。
とくにアンジオテンシン変換酵素阻害薬（カプトプリル）投与後のレノグラムは左右差を描出しやすいとされています。
さらに、腎動脈ヘリカルCTスキャン、腎動脈MRアンジオグラフィーなども有用とされています。最終診断法は、腎動脈造影により腎動脈の狭窄を確認することです。
一方、腎実質性高血圧では、血圧の上昇する前からの腎障害の存在が決め手となります。
これが明らかでない場合には、高血圧に基づくとされる臓器障害の程度が軽いことが、高血圧からきた腎障害との鑑別になります。
標準治療
腎血管性高血圧では、その病態を踏まえると血行再建術や血管内でバルーンを膨らませて狭窄部血管を拡張させる経皮的腎血管再建術（PTRA）などの、侵襲的な治療法が原則です。
最近、血管内留置ステントによる腎血流改善法が試みられており、とくにアテローム動脈硬化症の狭窄に対しては、PTRAによる再狭窄の頻度が高いのに比し、良好な成績が報告されています。
また、このような症例では両側の腎動脈が狭窄して腎機能も低下している例が多く、ステントにより良好な結果が得られることが示されています。一方、繊維筋性異形成による狭窄ではPTRAにより比較的良好な報告がされています。
内科的治療として降圧薬が使用されますが、カルシウム拮抗薬により良好な降圧効果が得られます。
さらに、この疾患の病態を考慮した治療法ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬、あるいはアンジオテンシン受容体拮抗薬が著効を示します。
この際、とくにアテローム動脈硬化症では両側の腎動脈に狭窄があることがあり、急激な腎機能低下に注意が必要です。また、レニン分泌抑制策としてβ遮断薬も使用できますが、腎血流低下に注意しなければいけません。
腎実質性高血圧では、腎機能が比較的保たれている時期ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬が、降圧効果とともに腎障害の進展抑制効果を示すことが認められています。
またアンジオテンシン受容体拮抗薬も同様の効果が期待されます。降圧目標としてはできるかぎり、正常血圧に近づけるように努力します（130/80mmHg未満を目標）。
とくにタンパク尿が多い場合（1g/日以上）には、125/75mmHgを目標にします。
ただし、上記の薬剤単独では十分な降圧が得られないことが多いため、その際にはカルシウム拮抗薬や利尿薬などを併用します。
一方、腎機能障害が進行した例（血清クレアチニン値が3.0mg/dl以上を目安）では、カルシウム拮抗薬を中心に投薬を行います。
予後／生活上の注意
腎血管性高血圧では、その原因として繊維筋性異形性によるものでは、手術や血管拡張術などにより比較的予後はよいと考えられています。
また、動脈硬化を伴うものでは、その進行により再発を繰り返したり、両側性の障害では腎機能が徐々に悪化することがあります（虚血性腎症）。
一方、腎実質性高血圧の場合には、腎疾患の原因やタンパク尿の量により将来の腎障害の進展速度に影響を与えることがいわれています。
生活上の注意としては、食塩制限とともに、他の高血圧の非薬物療法（アルコール・カリウム摂取制限、運動など）を腎機能の程度にあわせて医師より指導を受けることになります。
執筆者 林晃一先生（慶應義塾大学病院内科講師・内科腎内分泌代謝科診療副部長）
http://health.yahoo.co.jp/katei/detail/index.html?sc=ST060150&dn=2
＜関連サイト＞
腎血管性高血圧症
http://osler.blog21.fc2.com/blog-entry-54.html
概説
高血圧は原因の明らかでない本態性高血圧が90%を占めていますが、それ以外の原因が確定した2次性高血圧の中で最も頻度が高いのが、腎性高血圧です。
この疾患は、腎動脈の狭窄（きょうさく）により高血圧を起こす腎血管性高血圧と、腎実質の疾患により腎臓からのナトリウム排泄障害などのメカニズムにより起こる腎実質性高血圧とに大きく2つに分けられます。
腎血管性高血圧では、片側あるいは両側の腎動脈が動脈硬化や血管異形成により狭窄するもので、腎臓内からレニンというホルモンを過剰分泌し、最終的に血管収縮ホルモンであるアンジオテンシンIIが作られ血圧上昇を起こすことが主要なメカニズムとされています。
この疾患は全高血圧症患者さんの1%程度の頻度を占めていますが、血管の再建手術の外科的治療が可能なので、正しく診断することが重要な疾患です。
一方、日常診療上多いのは後者の腎実質性高血圧で、慢性腎炎や糖尿病による腎障害などの疾患によって、腎臓での体液バランス調節がうまくできなくなるために起こる高血圧です。
この疾患は腎障害が高血圧によりさらに悪化し、腎障害（高血圧の悪循環）を形成し、最終的に慢性腎不全へと進行する可能性があり、早期に治療を行うべき病態とされています。
診断
腎血管高血圧の検査成績では、血漿レニン活性、アルドステロンの上昇や低カリウム血症が認められることがあり、画像検査では、アイソトープを用いたレノグラムや腎動脈超音波ドプラーで左右差を確認します。
とくにアンジオテンシン変換酵素阻害薬（カプトプリル）投与後のレノグラムは左右差を描出しやすいとされています。
さらに、腎動脈ヘリカルCTスキャン、腎動脈MRアンジオグラフィーなども有用とされています。最終診断法は、腎動脈造影により腎動脈の狭窄を確認することです。
一方、腎実質性高血圧では、血圧の上昇する前からの腎障害の存在が決め手となります。
これが明らかでない場合には、高血圧に基づくとされる臓器障害の程度が軽いことが、高血圧からきた腎障害との鑑別になります。
標準治療
腎血管性高血圧では、その病態を踏まえると血行再建術や血管内でバルーンを膨らませて狭窄部血管を拡張させる経皮的腎血管再建術（PTRA）などの、侵襲的な治療法が原則です。
最近、血管内留置ステントによる腎血流改善法が試みられており、とくにアテローム動脈硬化症の狭窄に対しては、PTRAによる再狭窄の頻度が高いのに比し、良好な成績が報告されています。
また、このような症例では両側の腎動脈が狭窄して腎機能も低下している例が多く、ステントにより良好な結果が得られることが示されています。一方、繊維筋性異形成による狭窄ではPTRAにより比較的良好な報告がされています。
内科的治療として降圧薬が使用されますが、カルシウム拮抗薬により良好な降圧効果が得られます。
さらに、この疾患の病態を考慮した治療法ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬、あるいはアンジオテンシン受容体拮抗薬が著効を示します。
この際、とくにアテローム動脈硬化症では両側の腎動脈に狭窄があることがあり、急激な腎機能低下に注意が必要です。また、レニン分泌抑制策としてβ遮断薬も使用できますが、腎血流低下に注意しなければいけません。
腎実質性高血圧では、腎機能が比較的保たれている時期ではアンジオテンシン変換酵素阻害薬が、降圧効果とともに腎障害の進展抑制効果を示すことが認められています。
またアンジオテンシン受容体拮抗薬も同様の効果が期待されます。降圧目標としてはできるかぎり、正常血圧に近づけるように努力します（130/80mmHg未満を目標）。
とくにタンパク尿が多い場合（1g/日以上）には、125/75mmHgを目標にします。
ただし、上記の薬剤単独では十分な降圧が得られないことが多いため、その際にはカルシウム拮抗薬や利尿薬などを併用します。
一方、腎機能障害が進行した例（血清クレアチニン値が3.0mg/dl以上を目安）では、カルシウム拮抗薬を中心に投薬を行います。
予後／生活上の注意
腎血管性高血圧では、その原因として繊維筋性異形性によるものでは、手術や血管拡張術などにより比較的予後はよいと考えられています。
また、動脈硬化を伴うものでは、その進行により再発を繰り返したり、両側性の障害では腎機能が徐々に悪化することがあります（虚血性腎症）。
一方、腎実質性高血圧の場合には、腎疾患の原因やタンパク尿の量により将来の腎障害の進展速度に影響を与えることがいわれています。
生活上の注意としては、食塩制限とともに、他の高血圧の非薬物療法（アルコール・カリウム摂取制限、運動など）を腎機能の程度にあわせて医師より指導を受けることになります。
執筆者 林晃一先生（慶應義塾大学病院内科講師・内科腎内分泌代謝科診療副部長）
http://health.yahoo.co.jp/katei/detail/index.html?sc=ST060150&dn=2
＜関連サイト＞
腎血管性高血圧症
http://osler.blog21.fc2.com/blog-entry-54.html
